手足癣是皮肤科最常见疾病之一，是由皮肤癣菌引起的手足部浅表真菌感染，主要累及指/趾间、手掌、足跖及侧缘，皮损可蔓延至手、足背及腕、踝部。致病真菌可以在人与人、动物与人、污染物与人之间广泛传播。共用鞋袜，在公共浴室、健身房、游泳池等场所赤足，以及其他密切接触病原菌的情况下易被感染。
手足癣特别是足癣，复发率高，80% 以上患者平均每年复发超过 2 次。高复发率与用药不规范、停药过早有关，很多人把瘙痒和/或皮疹消失当作有效或停药的标志。
手足癣的药物治疗必须强调规范、足量和全程，这是提高治愈率、预防复发的关键环节。
手足癣药物治疗的治疗目标是清除病原菌，快速解除症状，防止复发，而决非仅仅是瘙痒和/或皮疹消失。
所用药物包括外用药、口服药或联合用药。具体治疗方案的选择应充分考虑手足癣的临床分型、严重程度、合并疾病及患者依从性等因素。
外用抗真菌药
一、两版新指南[1-2]药物治疗要点
1. 外用抗真菌药物的分类及品种
主要包括咪唑类、丙烯胺类和其他类。
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手足癣外用抗真菌药物及用法汇表
2. 外用抗真菌药物的适应症
主要用于轻症和早期手足癣的治疗以及重症患者的联合用药。
3. 依据皮损类型选择药物剂型
如水疱型选用无刺激的溶液或乳膏；指/趾间擦糜烂型，先用温和的散剂或粉剂将局部收敛干燥后再用乳膏等其他剂型；鳞屑角化型可先选用乳膏或软膏型角质剥脱剂。
4. 注意足量和足疗程
足量除指按用药次数用药外，局部涂药范围除了肉眼可见皮损部位，应扩大药物涂布范围到临近部位及其周边正常的皮肤上。外涂完药后等几分钟待药物吸收后再穿鞋袜，避免将药物擦除影响药效。如用手涂药，涂完后应清洗双手避免造成二次传播。
足疗程是指按药品说明书建议的用药时间用药，不应该在症状消失后就停药。手足癣的局部治疗一般建议症状消失后应再维持治疗 1～2 周或者更长时间。难治性的鳞屑角化型手足癣，一般建议延长用药 2 周或联合应用口服抗真菌药物。
5. 角化型手足癣的治疗和选药
首先可选用有剥脱作用的软膏如 5% 水杨酸软膏、复方苯甲酸软膏等外涂，待增厚的角质剥脱后再使用抗真菌乳膏。注意把控剥脱剂的浓度和作用时间，勿用于皮肤明显破损处，以免造成损伤。如有皲裂，可加用尿素软膏等保湿剂。疗程至少 4 周，手癣由于手部经常水洗，应适当增加局部用药次数。
6. 孕妇及哺乳期患者的选药
孕妇：外用抗真菌药物中克霉唑、咪康唑可用作妊娠期患者一线药物，其次为布替萘芬、环吡酮、萘替芬、特比萘芬；益康唑妊娠前 3 个月避免使用或少用；酮康唑可能安全，但限于短期、局部使用。
哺乳期患者：克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等外用抗真菌药被列入哺乳期药物安全分级 L2 级。
二、外用抗真菌药在手足癣治疗中的临床研究
1. 硝酸咪康唑乳膏
角化过度型足癣又称角化增生型，病原菌以红色毛癣菌为主，临床上以糠状鳞屑伴有角化过度为主要特点，冬季皮损处易发生皲裂、出血、疼痛，病程慢性。该病顽固而难以治疗。
硝酸咪康唑可作用在真菌细胞质膜上，选择性抑制 RNA 和 DNA 合成，具有较强的杀灭真菌作用。临床治疗结果显示[3-4]，在足浴配合下，用硝酸咪康唑乳膏治疗角化过度型足癣有绝对优势，不仅可提升患者的真菌清除率，而且其治疗有效性更为理想，且方法简单易行，是治疗角化过度型足癣的较好选择。
用药方法：患者先用 40℃ 温水手足浴 30 min，然后用钝刀刮除足部表面浸泡软化角质，自然晾干后外涂硝酸咪康唑乳膏，涂后局部按摩 1～2 分钟，2 次/d 。治疗 4 周。
2. 硝酸奥昔康唑乳膏 PK 盐酸阿莫罗芬乳膏
盐酸阿莫罗芬是吗啉的衍生物，对真菌细胞膜中麦角甾醇生物合成有抑制作用，从而起到杀菌作用。
硝酸奥昔康唑其药理作用与盐酸阿莫罗芬乳膏相同。以往有研究认为，硝酸奥昔康唑乳膏对手足癣的治疗效果要明显优于盐酸阿莫罗芬乳膏[5-6]。但是也有部分研究存在与之相反的观点。
近年新的临床治疗结果显示[7-8]，硝酸奥昔康唑乳膏与盐酸阿莫罗芬乳膏对手足癣的治疗效果相当，均能够有效实现对真菌的清除，减少红斑、瘙痒等症状，两种药物不良反应发生率均较轻，安全性好，但是硝酸奥昔康唑乳膏的治疗费用较盐酸阿莫罗芬乳膏高。
用药方法：两种药物的用法均是涂抹在手足癣患部，1 次/日，连续使用 4 周。
3. 联苯苄唑乳膏 PK 硝酸咪康唑乳膏
硝酸咪康唑是广谱抗真菌药，能干扰细胞色素活性能力，阻止真菌细胞膜发生合成反应，从而破坏真菌细胞膜，有较好治疗作用。
随着医疗技术不断发展，专家认为 1% 联苯苄唑乳膏治疗效果更好，安全性高，能快速改善症状，提高生活质量[9-10]。
近年临床研究显示[11]，与硝酸咪康唑乳膏（1 g/0.2 g）比较，采取 1% 联苯苄唑乳膏治疗手足癣及体股癣患者效果更好，能有效缓解临床症状，促进皮疹消退，不良反应较少，安全性高。
不论是疗效还是安全性，1% 联苯苄唑乳膏都显著优于硝酸咪康唑乳膏（P＜0.05）。也有研究认为[12]，与 1% 硝酸咪康唑乳膏比较，采取 2.1% 联苯苄唑乳膏治疗手足癣及体股癣疗效更好，差异具有统计学意义（P＜0.05），但不良反应两组比较无统计学意义，都具有较高的安全性。上述结论还有待进一步验证。
用药方法：1～2.1% 联苯苄唑乳膏外涂患处，1 次/d ，用药 4 周。
口服抗真菌药
一、两版新指南[1-2]药物治疗要点
1. 口服抗真菌药的优势和适应症
与外用药相比，口服抗真菌治疗具有疗程短、用药方便、不遗漏病灶、患者依从性较高、复发率低等优点。
口服抗真菌药的适应症：①受累面积较大；②鳞屑角化型或角化增厚型皮损；③浸渍糜烂型；④顽固、多次复发者；⑤外用治疗依从性差、疗效欠佳者；⑥合并其他不利于手足癣治愈的系统疾患（如免疫功能缺陷）等及不愿意接受局部治疗的患者。
2. 手足癣口服治疗抗真菌药汇表
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伊曲康唑和特比萘芬的安全性已被国内外众多的临床研究所证实，但具体使用时（尤其是特殊人群，如老年人、儿童，或是有糖尿病等系统疾病的人群）仍应参考药物说明书，谨慎应用。
二、口服抗真菌药物在手足癣治疗中的临床研究
1. 口服特比萘芬治 PK 外用 1% 苯苄唑凝胶
特比萘芬口服后能借助真皮弥散，使药物在皮肤角质层中聚集并达到较高的浓度，进而确保治疗效果。特比萘芬具有较高的安全性，经口服治疗患者不良反应相对较少，能够在最大程度上保障患者治疗的安全。
临床治疗结果显示[13]，与外用 1% 苯苄唑凝胶相比，针对手足癣患者采用口服特比萘芬治疗，能够确保患者治疗效果，改善患者症状积分，提高患者真菌清除率，进而优化患者生活质量。同时该治疗方式具有较高的安全性，能够有效降低患者不良反应，提高患者依从性和满意度。无论疗效还是安全性，都优于外用1%苯苄唑凝胶治疗的对照组（P＜0.05）。但此结论有待进一步验证。
用药方法：特比萘芬晨起口服 0.25 g/d ，1 次/d 。治疗周期以患者症状缓解程度作为参考 。
2. 口服国产伊曲康唑胶囊
伊曲康唑是一种三唑类衍生物，具有高度的亲角质性和亲脂性，主要通过抑制真菌细胞膜麦角甾醇的合成来发挥抑菌作用，其抗菌谱较广。
在国内，口服伊曲康唑已广泛应用于治疗各类浅部真菌病，疗效确切且安全性较好[14]。国产伊曲康唑与进口同类产品在人体内的生物等效对比二者相当。
中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所真菌科的临床观察表明[15]，口服国产伊曲康唑胶囊 1 周治疗手足癣获得较好临床疗效和真菌学疗效，用药后 3 周时痊愈率 45% ，总有效率 80% 。用药后未出现胃肠道反应及其他不良反应，安全性高。
用药方法：手足癣口服 200 mg ，2 次/d ；连服 7d ，中、晚餐餐中或餐后即服。
手足癣抗真菌治疗中的联合用药
一、两版新指南[1-2]药物治疗要点
1. 联合用药优势及适应症
联合用药治疗优势在于在保证疗效的同时可以缩短疗程、降低费用、提高患者的依从性。上述手足癣口服抗真菌的 6 种适应症基本都适合联合用药。
2. 两种外用抗真菌药联合应用
采用抗真菌机制相似或不同的药物相联合，如唑类药物＋丙烯胺类药物，也可选用抗真菌药物与其他作用机制药物（如角质剥脱剂或中药制剂）联用。
3. 口服抗真菌药+外用抗真菌药
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4. 合理选用含有糖皮质激素的复方抗真菌外用药
某些皮损炎症反应剧烈、瘙痒严重的手足癣病例，可先选用含糖皮质激素的外用复方抗真菌制剂，如复方酮康唑乳膏、曲安奈德益康唑乳膏等，应避免单一使用激素类外用药。治疗 1～2 周，待炎症及瘙痒缓解后，需改换不含糖皮质激素的外用抗真菌药物进行后续治疗。
二、抗真菌药物联合用药在手足癣治疗中的临床研究
1. 萘替芬酮康唑乳膏（萘替芬+酮康唑） PK 硝酸咪康唑乳膏
体股癣和手足癣长期应用硝酸咪康唑乳膏虽然具有一定的治疗效果，但存在较高的复发率和不良反应发生率。萘替芬酮康唑乳膏（10g 含盐酸萘替芬 0.1g 和酮康唑 25 mg）是复方制剂，相当于两种外用抗真菌药物联用。
其中盐酸萘替芬可以有效的抑制角鲨烯环氧化酶，并且影响真菌细胞膜麦角固醇。酮康唑可以有效抑制真菌细胞膜的合成及生长。联合应用酮康唑和盐酸萘替芬抗真菌作用可有效增强。
临床治疗结果显示，萘替芬酮康唑乳膏治疗体股癣和手足癣的临床效果突出，降低复发率，利于患者生活质量的改善，疗效显优于硝酸咪康唑乳膏治疗的对照组[16-17]；不良反应显著优于硝酸咪康唑乳膏组[16]。
应用萘替芬酮康唑乳膏治疗角化过度型手足癣也显示疗效确切，可有效缓解临床症状，并提高皮肤美容度，显著优于硝酸咪康唑乳膏对照组[18]。
用药方法：萘替芬酮康唑乳膏外涂，2 次/d 。疗程 4 周。
2. 对萘替芬酮康唑乳膏的综合评价
一项跨越 13 年临床应用文献回顾，整理了 113 篇文献，分析结果认为，萘替芬酮康唑乳膏治疗以手足癣为首的各种癣病，在单独外用时其疗效确切；在与其他外用抗真菌药对照研究中，其疗效较为显著；在联合口服抗真菌药物治疗中，其疗效更佳。总之，萘替芬酮康唑乳膏治疗真菌感染性皮肤病疗效确切，且安全性高[19]。
3. 伊曲康唑两种口服方案 + 萘替芬酮康唑乳膏
临床治疗结果显示[20]，在手足癣的治疗中，伊曲康唑每天 2 次、每次 200 毫克、连服 7 天联合萘替芬酮康唑乳膏外涂 2 周，每天 2 次的用药方案和伊曲康唑每天 1 次、每次 200 毫克、连服 14 天联合萘替芬酮康唑乳膏外涂 2 周，每天 2 次的用药方案在疗效上没有显著差别。但是前者的连续服药时间较短、药物起效较快、患者接受度较高，适合在临床推广。
4. 盐酸布替萘芬乳膏 + 口服伊曲康唑
角化过度型手足癣与其他类型手足癣相比更加顽固，单纯外用药治疗的效果较不理想，且治疗后复发率高，导致病情反复发作，迁延难愈。盐酸布替萘芬乳膏是良好的抗真菌外用药物，可选择性的抑制真菌角鲨烯环氧化酶，从而杀死真菌细胞，常用于手足癣的局部治疗[21]，而伊曲康唑可抑制真菌细胞膜麦角甾醇的合成，能够治疗各类真菌感染性疾病，起到广谱抗真菌、杀菌的作用[22]。
临床治疗结果显示[23]，伊曲康唑口服联合盐酸布替萘芬乳膏外用治疗角化过度型手足癣临床效果良好，可有效改善患者的临床症状，降低复发率，同时不会增加不良反应发生风险，显著优于单用盐酸布替萘芬乳膏外用治疗的对照组。
用药方法：取盐酸布替萘芬乳膏适量轻涂于患处，1 次/d 。用药后用保鲜膜封包 5 min 促进药物吸收，去掉保鲜膜后，外用温和无刺激的保湿霜剂或 10% 的尿素霜。伊曲康唑胶囊口服 100 mg，1 次/d 。连续使用 4 周。
✩ 文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读作者｜常怡勇
投稿｜zhangxinyu2@dxy.cn
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